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保险理赔案例分享之重大伤病及癌症险-重大疾病之构成要件

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发表于 2015-9-7 21:20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
【案例】
某甲于99年10月23日向保险公司投保成人重大疾病保险,保额新台币500万,投保后半年,某甲因急性脑炎住院治疗卅天后痊愈出院,未留有任何后遗症或肢体障碍,请问是否可申请重大伤病险的理赔?

【说明】

重大伤病保险因属于定额大笔的给付,为避免发生买保险赚钱的问题,自然其所对应的疾病严重程度,也必须相当才适当,所以重大伤病都是另有其定义的,除了疾病名称要符合约定之外,它的构成要件也必须完成才是约定的重大伤病。以本案例而言,急性脑炎虽属重大伤病列名之一,但它还有致成的后遗症当做其条件,也就是被保险人除了被诊断罹患急性脑炎之外,还必须经治疗六个月以上,仍留有神经障碍,经教学医院神经科专科医师确诊符合下列条件之一,才是条款定义范围内的「急性脑炎」:
一、两上肢、两下肢、或一上肢及一下肢、各有三大关节中之两关节以上机能完全丧失者。关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动。
二、一眼失明(矫正视力在万国视力表0.02以下)。
三、双耳听力丧失。
四、丧失言语机能(因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症)。
依照医疗法的规定,医院可申请评鉴为教学医院,而按医院评鉴标准,医院可分为地区医院、区域医院及医学中心等三级,同样的住院费用,不同等级医院可以申请到的健保给付并不相同,
所以医院对于评鉴这件事是很在意的。三种医院都可以申请教学医院评鉴,但医学中心则必须通过教学医院的评鉴。重大伤病许多疾病的诊断,对于诊断的医师及医院等级是有限制的,也就
是有的要求被保险人,必须经由专科医师开出的诊断书才可以申请理赔,有些规范则要求被保险人,必须前往医院等级的医疗院所,不接受诊所开立的诊断证明,有些甚至标明只接受教学医院级的医院,并必须由该疾病的专科医师开出的诊断才可以,这是相较于住院医疗险非常不同的约定,必须注意。其主要还是著眼于部份重大疾病的诊断及治疗,必须有特殊的配备及器材,没有这类配备及器材进行该疾病的诊断及治疗,应该是不恰当的,所以有此限制。
本案例依条款约定,某甲必须前往教学医院级的医院,并由该院的神经科专科医师确诊为「急性脑炎」,并伴有前述后遗症之一才算符合理赔条件,案例提到某甲幸运地并没有留下任何后遗症或肢体障碍,所以并不符合重大伤病关于该疾病的定义,因此无法获得重大伤病的理赔。

【依据条款】参考保险同业关于急性脑炎的约定(七) 急性脑炎:系指由病毒或是细菌感染所致脑部(大脑、脑干、小脑)急性发炎,经治疗六个月以上仍残留下列神经障碍之一,经教学医院神经科专科医师确诊者:
1.两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢、各有三大关节中之两关节以上机能完全丧失者。关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动。
2.一眼失明(矫正视力在万国视力表0.02以下)。
3.双耳听力丧失。
听力丧失认定:
(1) 听力的测定,依中华民国工业规格标准的听力测定器为之。
(2) 听力丧失系指周波数​​在a. 500、b. 1000、c. 2000、d. 4000 赫(Hertz)时的听力,丧失程度分别为a、b、c、d dB(强音单位)时,其1/6(a+2b+2c+d)的值在80dB 以上(相当接于耳壳而不能听懂大声语言)且无复原希望者。
4. 丧失言语机能(因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症)。
因爱滋病所致之脑炎不在本保单保障范围之内。最后众安保险专家提醒,在“天朝”你一不小心就可能惹上事,那么法律费用补偿保险将会是你不二的选择,9块钱帮你请律师拿起法律武器维护自身权益。

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